Devenir prestataire FIDELIA Assistance – Secteur TAXIS

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Raison Sociale * Statut * Siren ou Siret * Code NACE (NAF/APE) * Adresse * CP * Ville * Téléphone* (format : 0x xx xx xx xx) Fax* (format : 0x xx xx xx xx) Email * Nombre de salariés * Nombre de chauffeurs * Liste des communes pour lesquelles le prestataire a une autorisation de stationnement : *

Nom du contact

Nom * Prénom * Téléphone* (format : 0x xx xx xx xx) Fax* (format : 0x xx xx xx xx) Email *

Etablissement Secondaire

Nom Adresse CP Ville Téléphone (format : 0x xx xx xx xx) Fax (format : 0x xx xx xx xx) Email Nombre de salariés Nombre de chauffeurs

Disponibilité

Disponibilité H24 Non Oui Disponibilité 7J/7 Non Oui Si non lesquels?

Moyen de communication prioritaire pour l'assistance

Coordonnées Jour

Téléphone (format : 0x xx xx xx xx) Téléphone (format : 0x xx xx xx xx) Fax (format : 0x xx xx xx xx) Email

Coordonnées Nuit

Téléphone (format : 0x xx xx xx xx) Téléphone (format : 0x xx xx xx xx) Fax (format : 0x xx xx xx xx) Email

Activité

Faites-vous partie d'un Groupement
ou d'une Fédération ? Non Oui
Certification Qualité Si oui, indiquer la date d'obtention Accord(s) avec compagnie(s) d'assistance Non Oui Si oui, la(les)quelle(s)

Marque	Type	Année	Immatric.	Nom	Clim.	Attelage	Portes	Remorque	Handicapés
				Chauffeur			-skis	bagagère

Pouvez-vous effectuer à notre demande :

Des avances de fonds
(achat de billets de transport, caution, etc.) ? Non Oui
Le transport d'enfant(s) ? Non Oui Le transport médicalisé assis ? Non Oui Le transport des animaux de compagnie ? Non Oui Pourcentage de remise consentie ?

* Saisie obligatoire

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