Accueil > Nos prestataires > Devenir prestataire – Secteur AMBULANCIERS

Devenir prestataire FIDELIA Assistance – Secteur AMBULANCIERS

Vous n’êtes pas prestataire de FIDELIA Assistance et vous souhaitez le devenir ?

Nous vous remercions de bien vouloir remplir le formulaire ci-après afin de nous permettre d’étudier votre demande.

Raison Sociale *
Statut *
Siren ou Siret *
Code NACE (NAF/APE) *
Adresse *
CP *
Ville *
Téléphone* (format : 0x xx xx xx xx)
Fax* (format : 0x xx xx xx xx)
Email *
Nombre de salariés *
Nombre de chauffeurs *

Nom du contact

Nom * Prénom * Téléphone* (format : 0x xx xx xx xx) Fax* (format : 0x xx xx xx xx) Email *

Etablissement Secondaire

Nom Adresse CP Ville Téléphone (format : 0x xx xx xx xx) Fax (format : 0x xx xx xx xx) Email Nombre de salariés Nombre de chauffeurs

Second Etablissement Secondaire

Nom Adresse CP Ville Téléphone (format : 0x xx xx xx xx) Fax (format : 0x xx xx xx xx) Email Nombre de salariés Nombre de chauffeurs

Disponibilité

Disponibilité H24 Disponibilité 7J/7 Si non lesquels?

Moyen de communication prioritaire pour l'assistance

Coordonnées Jour

Téléphone (format : 0x xx xx xx xx) Téléphone (format : 0x xx xx xx xx) Fax (format : 0x xx xx xx xx) Email

Coordonnées Nuit

Téléphone (format : 0x xx xx xx xx) Téléphone (format : 0x xx xx xx xx) Fax (format : 0x xx xx xx xx) Email

Activité

N° agrément Sécurité Sociale
Certification Qualité
Si oui, indiquer la date d'obtention
Accord(s) avec compagnie(s) d'assistance
Si oui, la(les)quelle(s)
Nombre d'ambulances Nombre de VSL

			AMBULANCES
Marque	Modèle	Année	Immatric.	Date	Clim.	Grand	Handicapés
				DDASS		Volume

			VSL
Marque	Modèle	Année	Immatric.	Date	Clim.	Grand	Handicapés
				DDASS		Volume

Pouvez-vous effectuer à notre demande :

Des avances de fonds
(achat de billets de transport, caution, etc.) ?

Le rapatriement de véhicule si besoin (assurance patrouilleur obligatoire) ?

Avez-vous une convention avec une (des) mairie(s) pour assurer la continuité des opérations de secours sur pistes de ski ?

Si oui indiquer le(s) nom(s) de la(des) station(s) concernée(s)

Pourcentage de remise consentie ?

* Saisie obligatoire

Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à analyser la demande. Le destinataire des données est le Réseau des Prestataires.
Vous disposez d’un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données vous concernant (loi "Informatique et Libertés" du 06 janvier 1978 modifiée). Pour exercer ce droit, adressez un courriel à : reseau_prestataires@fidelia-assistance.fr.

Haut de page

NOS PRESTATAIRES